Apraxia mersului se caracterizeaza prin pierderea initiativei si indemanarii la mers si prin tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu pasi mici, desprinde greu piciorul de pe sol, membrele inf. se incruciseaza, trunchiul se apleaca inainte. Mersul apare ca o defectiune a mecanismului de declansare a activitatii, aceste tulburari apar in tumori frontale.executor. Pacientul are in minte planul actiunii, il poate descrie dar nu il poate executa, spontan sau la comanda. De ex. Poate sa se pieptene, sa isi sufle nasul, automat face dar la comanda nu. Deobicei este bilaterala, iar in unilaterala este in general stanga.
Apraxia ideatorie – apare datorita unei programari incorecte a unei secvente complexe de gesturi. Bolnavul nu poate elabora planul actiunii, miscarile simple sau izolate sunt executate corect dar nu le poate asocia intr-o actiune complexa cu scop. Nu poate nici imita o miscare, recunoaste obiectele, dar le manuieste deficitar. Este o apraxie de intrebuintare si apare de regula la manuirea obiectelor. Este intotdeauna bilaterala si exprima o suferinta generala a creierului, de ex. In boala alzzaimer. Se testeaza asezand in fata pacientului diverse obiecte cunoscute: ciocan, lacat, lumanare, cutie de chibrituri si I se cere sa ia pa rand obiectele in mana si prin cuvinte si gesturi sa exprime modul in care se intrebuinteaza acel obiect. De regula subiectul nu poate explica.
Apraxia constructiva – se caracterizeaza prin dificultatea de a aprecia si analiza relatiile spatiale si de a executa constructii mai simple sau mai complicate. Probe simple de: desen (spontan – anumite figuri geometrice, sau in perspectiva – uneori). Se solicita tot la desen, desenul copiat, schematic (schita unui ciocan, sau roata), sau desenul din memorie (casa, bicicleta). Al doilea tip de proba - contructii propriuzise – din chibrituri fig. geometrice, sau din cuburi un turn, sau puzzle de carton. Principalele erori – pacientii fac desenul cu conturul intrerupt sau neregulat, partile desenului sunt izolate, este schematizat, simplificat, copia desenata este mai mica sau mai mare decat modelul, exista tendinta de a suprapune desenul peste model. De obicei leziunea se gaseste in jumatatea posterioara a emisferelor cerebrale.
Apraxia de imbracare – tulburarea gesturilor necesare actului de imbracare in absenta unei apraxi idiomotorii, bolnavul nu este capabil de asi imbraca haina, camasa, pantalonul de pijama, nu-si poate lega sireturile, nici spontan nici la comanda, este constient de infirmitatea sa, se plange de ea, dar nu este capabil sa o controleze.
Electroneurografia – masurarea vitezelor senzitiva si motorie (circulatia impulsului). Este util studiul circulatiei, se refera la circulatia superficiala si profunda, datorita nivelului nutritiv necesar recuperarii.
Tratamentul incepe in medie la 3 saptamani de la instalarea suferintei. O singura forma terapetutica sau aceeasi nu este bine de mentinut multa vreme, deoarece nervul se obisnuieste cu procedura si rezultatele nu sunt cele asteptate.
Fibra nervoasa se reface in mod spontan in ritmul de 1-2 mm/zi.
Pe baza acestei durate se face un calcul estimativ pentru perioada de reparatie si se va face un program recuperator etapizat.
Daca in 6 saptamani cu un program corect administrat, adaptat si individualizat, tratamentul nu atinge obiectivele, nu se simte o evolutie favorabila atunci inseamna ca trebuie aportul neurochirurgului.
Aceasta perioada reprezinta perioada de incercare, daca evolutia este buna se merge mai departe.
Obiective in recuperarea leziunilor nervilor periferici
Se urmareste favorizarea regenerarii nervoase
Se urmareste mentinerea functionala structurilor musculo-articulare in zonele denervate, este foarte important sa se mentina troficitatea cvasinormala cu evitarea atrofiei musculare si mentinerea mobilitatii articulare cu evitarea anchilozelor.
Inlaturarea a tuturor tulburarilor trofice, vasculotrofice si vegetative.
Atunci cand reinervarea incepe, unul din obiectivele fundamentale este acela de reluare a activitatii musculare voluntare. Dupa aceea se pune problema recastigarii fortei musculare, a rezistentei si a coordonarii activitatii motorii.
Atunci cand repercursiunile bolii (pierderi de functii definitive, fara compensare) este nevoie de preluarea de catre fibrele nervoase restante a teritoriilor reinervate.
Refacerea tulburarilor de sensibilitate.
Influentarea regenerarii
Grabirea regenerarii poate interesa stimularea activiitatii celulei nervoase din maduva. Tratamente la nivel paravertebral si radicular. Cu scop de a influenta indirect radacina nervului respectiv. Ce le radiculare urmaresc traseul si directia fibrei nervoase.
Evitarea formarii cicatricilor vicioase – pot fi asa de profunde incat sa intereseze nervul. Trebuie creat un camp liber favorabil pentru reparatia leziunii nervului.
Crearea unei troficitati convenabile pe tot traectul nervos. Uneori superioare normalului si pe tot traectul nervului nu numai a zonei lezate. Mentinand o stare trofica normala se evita formarea tesutului nervos retractil. Astfel se va forma un tesut elastic. Daca nu este elastic se poate rupe din nou traiectul.
Se foloseste termoterapie.
Proceduri generale – incalzirea intregului organism inclusiv segmentul cu leziune nervoasa – bai generale la temperaturi de peste 37C dar cu temperatura mentinuta fara sa scada. Nu trebuie sa depasasca 10 min. pentru incalzire generala.
Proceduri locale – aplicatii de parafina, namol cald, cataplasme s.a., asupra zonei interesate.
Proceduri de masaj si electroterapie adcvate si apoi se aplica tratamentul kinetic.
Programul de recuperare urmareste – reinervarea, intretinerea la nivel functional a articulatiei si musculaturii, troficitatea si vascularizatia si sensibilitatea.
POLINEUROPATIILE
Domenii regionale
Sindroame senzitivo-motorii de tip periferic care cuprind mai multe trunchiuri nervoase.
Dpdv al cauzalitatii
– factori infectiosi – difteria, febra tifoida, neuroviroze, datorate fie impactului indirect asupra nervului, fie prin toxine pe care agentul patogen le produce, fie prin mecanism alergic.
– Factori toxici – ajung in organism accidental sau profesional, sau prin consumul anumitor medicamente. Metalele grele (Plumb, mercur, arsen), alcool. Medicamente: tuberculostatice, anticonceptionale, barbiturice (fenobarbital, ciclobarbital), ciclostatice.
– Factori alergici – seruri si vaccinuri
– Factori carentiali – lipsa anumitor principi. Carenta de vitamina B (grupul vitaminelor B)
– Factori metabolici. Exista polineuropatii in evolutia diabetului zaharat, stari uremice, disgloblinemii.
– Cauze privind bolile de sistem: boli vasculare, de colagen, tumori maligne si unele boli ereditare. Au un impact general care influenteaza toate organele.
– Idiopatice – fara o origine certa – nu se poate diagnostica cauza.
CLINIC
Se descriu doua etape fundamentale in dezvoltarea unei polineuropatii
Perioada de debut: apar parestezii (furnicaturi) la nivelul extremitatilor, daca intereseaza membrele inferioare apar dureri la mers. Presiune asupra muschilor declanseaza durere. Reflexele osteotendinoase scad pana la abolire. Tulburari de sensibilitate obiectiva. Apar in trunchiurile afectate (nu peste tot).
In perioada de stare apar: atitudini vicioase (picior cav – picior scobit, mana in grifa – gheara); se produc tulburari motorii, pareze sau paralizii ale extremitatilor. Deficitul motor in cazul polineuropatiilor este bilateral, simetric si distal.
La membrul inferior predomina la nivelul muschilor anterolaterali ai gambei, si treptat ascensioneaza spre coapsa.
La nivelul membrelor superioare, deficitul motor este tardiv, intereseaza muschii interososi.
Tulburarile senzitive, apar parestezii, dureri spontane, localizate dar uneori si cu iradiere. Caracteristic: atrofia neomogena a grupelor de fibre musculare.
Tratament:
Este mai usor de prevenit decat de tratat ulterior.
Profilactic – este bine de compensat sau prevenit toti factorii de risc, daca nu se poate incepe tratamentul curativ.
Tratament curativ
- igieno dietetic – repaus, regim fara toxine, echilibrat din punct de vedere alimentar si bogat in vitamine si electroliti.
- Tratament medicamentos – respecta sau este specific fiecarei etiologii – atunci cand este cazul, suferinta infectioasa sau virala – tratament antibiotic sau antialergic sau dupa caz tratament stiroidian. Tratament antiinflamator, antiedematos (antiinflamatorii steroidiene si nesteroidiene), tratament simptomatic – sa compenseze sau sa echilibreze fiecare simptom – daca sunt prezente dureri – antialgic, daca prezinta hipotonie musculara – tratament specific. Tratament recuperator fizical kinetic
- Se bazeaza pe 4 categorii de proceduri: proceduri de hidroteromoterapie, kientoterapie, balneoclimatoterapie si electroterapie.
Efectele care sunt urmarite sunt:
- efect analgetic, miorelaxant, excitomotor, trofic, desfasurat pe etape.
- In principal se urmareste combaterea durerii si a contracturii.
- In a doua etapa se urmareste cauza durerii reziduale si reeducarea motorie.
- Din primul domeniu de hidrokineto si termoterapie, procedurile urmaresc doua obiective: analgetic si miorelaxant, se utilizeaza impachetari partiale umede, impachetari cu parafina, bai calde partiale sau generale, dusuri cu vapori, bai kineto la 37C, mobilizari pasive si active.
- Proceduri de electroterapie – galvanizari in scop analgetic, ionizari, bai gavanice in scop analgetic si trofic, curenti cu impulsuri de joasa frecventa, s.a. tipuri.
- Programe kinetice adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintei: mobilizari pasive pentru zonele paretice sau paralizate si pentru retracturi dar si mobilizari active care urmaresc conservarea sau restabilirea miscarilor voluntare, toate aceste programe kinetice presupunand proceduri analitice – muschi cu muschi, cel mult se lucreaza pe grupe musculare care realizeaza aceeasi miscare pe aceeasi directie. Travaliul muscular se face a sec cat si in apa, se incepe cu travaliu fara rezistenta, apoi contrarezistenta putand fi reprezentata de opozitia kinetoterapeutului sau montajelor de scripeti cu contragreutate. Programul kinetic este sustinut de masaj cu rol miorelaxant, analgetic si trofic prin stimularea circulatiei. Se poate adauga domeniul balneoterapiei reprezentat de apele minerale, ape termale, ape sulfuroase (valea oltului), ape iodate (bazna), clorurosodice (apa marina).
